结膜病

最近会发两篇关于结膜乳头状瘤的科普，虽然是良性病变，但容易复发、种植、多病灶，始终是治疗的难点。照片演示的结膜肿物照片，就是医生的视角，在裂隙灯下放大所见，病变如菜花状。多数基底较小，部分基底偏大。肿物可以生长在泪阜结膜，睑结膜，穹窿部结膜甚至睑缘结膜，少数首发于球结膜，该病的特点是容易复发，且易播散种植。当患者已经患病，却不知晓时，在眼部这个相对湿润的环境下，因为眨眼、揉眼，瘤体细胞可以脱落，种植在任意部位结膜上形成多发病灶，犹如蒲公英，随风吹散后四处播种的原理。和绝大多数结膜肿物的治疗原则一样，1、显微的非接触技术，由于组织易脆，因此不能使用镊子夹取病变。2、当病变处于不容易暴露的部位，如A、泪阜结膜B、泪点或泪小管旁非接触技术的应用并非轻而易举。为减少复发，1、医生需要具备足够的治疗理念和手术野暴露操作技巧。动辄说这是个很简单的手术其实并不靠谱。2、术中冷冻周围正常结膜以减少复发。3、个别患者同时伴有口腔、喉部甚至更多多部位粘膜处的乳头状瘤，需要到皮肤科等科室给予全身治疗。4、主动通过抗病毒和干扰素滴眼液减少复发。5、术后密切随访非常重要。在病变早期时。患者不易察觉，但种植可能已经发生；等到肉眼可见病变，往往存在较长时间，不断种植新发，如此恶性循环没完没了。通常我的建议就是1、有问题及时看，2、自觉没问题，按照医嘱密切随访，间歇期逐渐延长。曾经在多年前遇到一个多发病例，通过连续4次及时的手术，把后续疾病消灭在萌芽状态下，即之前提到过的“连续打击方法”，最终控制病情，多年未曾复发。

患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。

球结膜下出血，也叫眼表出血（不是眼底出血）。有条件的，24小时内可以局部冷敷止血，48小时后上热敷促进吸收。冷敷热敷并非必要，可不做任何处理也无需用药，出血就会慢慢逐渐自行吸收。偶尔出现一次出血不要紧，注意休息，等待出血自行吸收即可。若球结膜下出血反复发作并皮肤经常出现淤青淤斑的需要到血液病科就诊排除相关疾病。老年人球结膜下的出血与年龄大、生活方式不健康和三高，营养不良等导致的血管硬化、血管脆性增加有关。所以反复球结膜下出血的患者排除血液相关疾病后，需要去内科就诊，管理好三高并软化血管，不要抽烟、喝酒、熬夜，均衡营养，不要挑食，不要着急、生气、上火。另外球结膜下出血仅仅是初步诊断，不能知晓眼内情况，如果想排除眼部其他问题得去医院眼科，用裂隙灯显微镜，眼压计，眼底镜等仪器设备检查一下。

结膜松弛症是由于球结膜过度松弛和(或)下睑缘张力增高，造成松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘以及内、外眦部之间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部干涩、异物感、溢泪不适等症状的疾病。本病与遗传、年龄有关，具体病因未明确，目前主要采取药物和手术治疗，预后较好。 疾病分类Ⅰ级结膜松弛症无明显症状。Ⅱ级结膜松弛症有泪溢、异物感、干涩感。Ⅲ级结膜松弛症泪溢、异物感、干涩感明显影响生活。Ⅳ级结膜松弛症除泪溢、异物感、干涩感，还伴有刺痛灼热感。 主要病因遗传目前机制未明，仅发现有家族史者人群发病率升高，提示与遗传有关。年龄随年龄增长，球结膜组织松弛，眼表自动调节反馈系统失灵，球结膜组织发生弹力组织减少的病理变化，泪液中蛋白质酶表达异常。 诱发因素先天眼部结构异常部分患者下睑缘张力升高，向上推压球结膜，导致结膜堆积在下睑缘，影响眼液分布和流动，诱发结膜松弛症。 流行病学结膜松弛症是一种常见病，好发于老年人，发病随着年龄升高发病率逐渐升高。好发人群有家族史者结膜松弛症有家族遗传倾向，有家族史者人群发病率升高。老年人老年人结膜松弛症的发病率在40%~90%左右，随着年龄升高发病率逐渐升高。睑板腺功能障碍者睑板腺功能发生障碍后，球结膜、泪液和眼睑边缘三者的平衡失调，患者容易发生结膜松弛症。下睑缘张力增高者如下眼睑缘内翻、内倾等患者都有可能好发本病。 典型症状眼部干涩患者泪液不能正常分布、排泄和流动，结膜上不能形成正常的泪膜，眼部出现干燥、充血、水肿。眼部异物感患者自觉眼内有异物，常不自觉眨眼，感到眼部发痒、疼痛。溢泪不适患者不自觉的流泪，开始是迎风流泪，逐渐在室内也发生流泪，反复擦拭双眼后导致眼睑皮肤红肿，出现流泪灼痛感。 并发症球结膜溃疡因眼部长时间干涩，球结膜出现充血、水肿，可导致溃疡。眼睑闭合不全病情较重者球结膜因水肿、充血明显突出，出现眼睑闭合不全。 检查裂隙灯显微镜检查裂隙灯下看到角膜上有蓝紫色的突起，下睑缘张力升高，向上推压球结膜，结膜堆积在下睑缘，结膜表面充血、水肿。泪道冲洗检查通过泪道冲洗检查证明有无泪道堵塞。泪液学检查泪液中蛋白质酶表达异常。角膜检查结膜干燥有可能影响角膜，通过角膜荧光素检查有无累及角膜。诊断标准结膜松弛症典型症状为眼部干涩、眼部异物感、溢泪。裂隙灯下检查看到结膜松弛表现。       鉴别诊断沙眼急性沙眼病人有眼部异物感、畏光、流泪、分泌物增多的症状。慢性期患者可无任何不适或仅觉眼易疲劳。结膜松弛症无病原体感染，沙眼多为感染沙眼衣原体所致，一般通过病原学检查与结膜松弛症鉴别。结膜滤泡症儿童发病最多见，无自觉症状，少数患者有眼部异物感、畏光、流泪。滤泡在下穹隆部与下睑结膜等部位出现，滤泡很小，半透明，结膜正常不充血。结膜松弛症与年龄相关，儿童发病者较少，通过裂隙灯显微镜检查与结膜松弛症鉴别。治疗结膜松弛症的治疗与疾病分级有关，Ⅰ、Ⅱ级的患者可不治疗或药物治疗，Ⅲ、Ⅳ级患者需要手术治疗，多数患者需要长期持续性治疗。 药物治疗人工泪液可长期使用，成分与正常人体泪液相近，主要起润滑角膜的作用，能有效改善眼部干燥、眼部异物感的症状。抗组胺药物有稳定肥大细胞的作用，对于眼部痒、痛有一定作用，不良反应少见，有刺痛感和过敏反应。激素药物适于结膜充血、水肿严重的患者，能有效抗炎、抗过敏，避免长期使用，可导致青光眼和白内障。手术治疗结膜切除术适于Ⅲ、Ⅳ级患者，将阻碍泪液流动的松弛脱垂的结膜切除，可有效改善球结膜充血、水肿、眼部干涩的症状。手术简单且创伤小，恢复快，有较好的根治作用。其他角膜接触镜治疗，适于有手术禁忌症的Ⅲ、Ⅳ级患者，通过角膜接触镜覆盖，减少结膜松弛导致的暴露干燥，能有效缓解眼干燥、疼痛症状。日常护理结膜松弛症患者减少看手机和电脑的时间，避免长时间熬夜，眼部干燥严重者可用热毛巾湿敷缓解不适。结膜松弛症患者注意日常用药，遵医嘱应用滴眼液，避免自行加减剂量，出现不适及时就医。结膜松弛症术后患者注意伤口周围皮肤清洁，避免感染，按时点药。

白内障手术后，视力挺好的，切口恢复的也不错，但是就是转动眼球时，会有阵阵刺痛，好像硬硬的东西划眼球，到底是怎么回事呢？尤其很多老年人会有这样的困扰。这种情况其实需要考虑是不是有结膜结石。眼结膜结石是在眼皮内面睑结膜上的多发性坚硬的黄点，是长期以来，上皮细胞和粘液浓缩混合形成的变性产物，质地可以很坚硬，当突出于结膜面就会刺激角膜产生异物感，甚至结膜结石很尖锐的时候可以引起角膜擦伤导致角膜糜烂，结膜结石多见于成年人、老年人及沙眼和慢性结膜炎的患者。那么白内障术后为什么出现结石？其实这结石已经存在好久了，是长期慢性结膜炎症才会形成的，并不是白内障术后这么短时间就能形成的。只是术前结膜结石在眼皮深层，没有引起异物感而已。白内障手术时需要用一个撑开眼睑的开睑器，把眼球撑开，在睁开眼睑的时候，也会挤压眼睑的结石移动到睑结膜的表面，从而引起了术后的明显异物感、刺痛。结膜结石需要怎么治疗呢？在表面麻醉下，以尖刀或异物针剔除之，一般由门诊的护士肉眼直视，操作剔除即可。结膜结石剔除后仅会留一个很小的针眼大小的伤口，当天剔除不影响看东西等正常生活，也不需要特殊使用眼药水，伤口24小时就能够愈合了。不过结石未必一次性就能剔除那么干净，有一些深层的结膜结石过一段时间可能又会被慢慢的排出到浅层，再次引起异物感，那么需要再次剔除。

玉兔迎春到，红梅祝福来。前面讲了会传染的“红眼”——结膜炎，也聊了会致盲的“红眼”——虹膜睫状体炎，今天咱们讲讲号称“纸老虎”的“红眼”，那就是：结膜出血。“结膜出血”号称“纸老虎”，是因为有时候看上去的确有点吓人！要讲“结膜出血”，首先要了解“结膜”指的是哪里？结膜，指覆盖在眼球（巩膜）前表面和上下眼睑内面的一层透明的粘膜。位于眼球（巩膜）前表面的部分称为“球结膜”，位于眼睑内面的部分称为“睑结膜”，位于球结膜到睑结膜的反折连接的部分称为“穹隆结膜”，这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称为“结膜囊”。注意：球结膜不是指“白眼珠（巩膜）”，而是“白眼珠（巩膜）”表面的一层透明的粘膜组织。结膜出血，指的是“球结膜”上的小血管破裂出血，可见于眼部外伤和手术之后，不过，更为常见的是自发性出血。自发性结膜出血的诱发因素很多，可能是身体突然用力诱发，比如锻炼、搬东西、剧烈咳嗽/喷嚏/恶心呕吐、用力解大便等，或者因为全身系统性疾病诱发，比如高血压、糖尿病、动脉硬化、血液病、紫癜等，也可能与使用抗凝药物有关，比如阿司匹林、华法林等。虽然，结膜出血看上去挺吓人，不过，其危害并不大。一般来说，少量的结膜出血，基本上3-5天就能自行吸收，中等量或以上的结膜出血，通常1-2周也基本可以吸收，对人体及视力无明显损害，也正因如此，才将其称为“纸老虎”。当然，如果结膜出血频繁发生，或者出血量较大，还是应该请专科医生正规诊疗以明确相关情况。

患者进入诊室诉说眼部异物感，畏光流泪，持续多日。拿出一堆眼药水，表示多次就诊，未见好转，情绪焦躁。面对眼部异物感的患者需要排除哪几种疾病？受过培训的医生思路应该很清楚：眼表异物（眼表、眼睑）结膜炎；角膜炎；干眼症；结膜结石甚至是心理问题。因为确实某些“异物感”并非异物造成......病史当中也应该询问是否有手术史；滴眼液使用史；过度使用药物有时候也可能是病因。笔者曾经遇到过双眼皮手术若干年后持续异物感不适的患者，最终发现是缝线自结膜面穿出，持续摩擦角膜造成。只要把缝线拆除，病情迅速好转。所以病因的确定最为重要。本例患者检查后发现角膜上皮脱落。但是角膜病变部位位于上方，必须推开上眼睑才能发现。进而翻转眼睑发现上眼睑结膜面可见结石样异物。病因其实一目了然，突出于结膜的异物，持续摩擦损伤角膜就是病因。让患者去拍眼部照片记录病情，返诊时发现异物其实粘连并不紧密，已经移位脱落，不适症状大为缓解。建议适当使用少量合理的药水即可，角膜上皮最终应该可以痊愈。整个诊治过程，难吗？其实不难。在之前科普文章108中特别提到尽职负责，严格按照医疗诊疗思路的医生其实比什么都重要。有需要的时候请抬尊手，翻一下眼皮仅此而已。

结膜角化斑块可发生于角膜缘与球结膜，通常位于睑裂区，病变呈扁平白色斑块状，逐渐增大，其生长无明显侵袭性。它们与结膜上皮内瘤样病变，鳞状细胞癌，日光性肉芽肿等病变相似。组织病理：角化斑块内可见表皮棘层增厚，伴结膜上皮角化或不全角化。治疗方法：是手术治疗及补充冷冻治疗的相对适应症，也可以对部分病变采取保守观察，特别对于老年患者，可以等到病变出现进一步发展再采取治疗措施。