江苏省中医院

下肢静脉曲张主要治疗目标其一是改善症状如改善下肢酸胀沉重，色素沉着，瘙痒等症状，促进溃疡愈合；其二是为了改善外科美容处理。在药物治疗，压力治疗等基础上，手术治疗是复发率最小的治疗方式，选择合适外科手术治疗可以达到根治目的，那么下肢静脉曲张手术治疗方式多样，让我们一一到来；1、首先让我们来了解下下肢静脉曲张最经典手术方式——高位结扎剥脱术：大隐静脉曲张者于腹股沟处，小隐静脉于腘窝处取小切口（3-5cm），将大/小隐静脉汇入深静脉处分离，分离结扎各属支，高位结扎隐静脉，后通过剥脱器将隐静脉主干从体内完整剥脱；此种方法术后治疗彻底，完整剥脱主干，解决主干返流问题，既往手术切口较大，经过多年改善，目前创伤较几十年前已明显减少，但因存剥离静脉主干过程，周围组织牵拉损伤较大，术后存在局部走行方向不适，恢复时间较长情况；2、点式剥脱术：一般均配合其他主干处理方式进行，既往隐静脉分支曲张多需较大切口进行切除，经不断改进，现多采取点式静脉剥脱术处理，术前标记曲张静脉走行，术中在隐静脉主干处理后，配合点式剥脱完成分支曲张静脉处理。术中尖刀取2mm左右小切口，蚊式血管钳配合静脉剥离钩将局部曲张静脉抓取出，进行抽剥处理，局部小切口微小，不需缝合，术后经1年左右恢复一般不留明显疤痕。点式抽剥一般不单纯进行，需在主干处理情况下以处理隐静脉分支为主，避免静脉曲张复发残留；3、Trivex浅表静脉旋切术这是一种治疗远端隐静脉分支曲张的手术方式：局部曲张静脉周围与肿胀液麻醉，远近的小切口置入光源及刨吸刀头，可以清晰看到曲张静脉走形，并与刨吸处理局部曲张静脉，此种方式切口少，但无法处理主干，局部皮下损伤相对较大。但对于局部血栓性静脉炎情况处理可以完整切除血栓组织，效果较好。4、静脉腔内激光消融术（EVLA）通过激光产生热效应腔内闭合曲张静脉静脉的微创手术方式，此种方式无需切口，彩超引导穿刺目标静脉，将激光导管导入，并明确激光导管至深静脉位置，定位后周围肿胀麻醉，后启动机器导管头端腔内释放热能闭合静脉管腔，激光消融可用于隐静脉主干及分支，但操作要求较高，同时激光导管仅仅头端产生热量释放能量，操作不当可能导致静脉端烧灼不连续，不均匀，导致治疗不彻底，远期复发或血栓性浅静脉炎发作。5、静脉腔内射频消融闭合术（RFA）与激光消融一样，此种术式也是热效应闭合静脉管腔，最常用的是美敦力公司FASTClosure射频消融闭合系统；该系统射频导管头端有7cm长金属端可以一次性均匀启动发射稳定能量，并可通过机器实时观测能量情况，较激光消融更加稳定，一次性可处理一段长度静脉而不是点状处理。此治疗通常术前评估制定方案，术中彩超定位穿刺远端隐静脉主干，彩超引导下置入射频导管定位至隐静脉至深静脉约2.5cm处，导管周围彩超引导充分予肿胀液包裹使静脉管腔与导管充分接触，并可麻醉隔热处理，启动机器可产生120度高温逐段处理隐静脉主干；该手术方式局麻即可处理，创伤小，复发率低，术后患者即刻可下床活动，恢复快，目前是隐静脉曲张主干处理主流的微创手术方式。6、CHIVA手术：术前彩超评估曲张静脉血流动力学情况，确认下肢浅静脉、深静脉、交通支静脉之间返流情况，标记返流点。术中根据标记，彩超探查引导取小切口分离，单纯结扎返流静脉从而达到阻断返流情况，术中最常见结扎大腿段粗大病理交通支，小腿后方病理交通支等常见返流点；该方法不做结扎外的静脉剥脱，保留静脉，损伤较小，但对返流点的评估要求极高；7、非热效应腔内闭合：主要通过静脉腔内注射粘合剂彻底填充功能不全静脉管腔消除返流，目前主要有Venaseal系统，但国内目前开展此类手术较少；8、硬化剂注射术：通过静脉管腔内注射特殊硬化剂药物驱赶血液并通过其化学刺激闭合曲张静脉，可应用于隐静脉主干、曲张静脉分支和交通支静脉。既往高糖、平阳霉素等液体硬化剂曾应用于临床，但现在已被泡沫硬化剂所淘汰，目前临床硬化剂主要有聚桂醇和聚多卡醇泡沫硬化剂，泡沫硬化剂与静脉管壁接触面积更大，血管闭合更均匀，并且药物用量更少。目前临床上我们硬化剂注射多配合其他手术方式一起处理，在主干处理后，局部管腔较小曲张静脉或局部交通支返流静脉可在彩超引导下予硬化剂注射闭合处理，疗效确切，减少切口，更加微创。9、内镜下交通支静脉结扎：对于小腿局部交通支静脉病变，局部湿疹静脉炎表现，局部可以通过内镜下分离暴露交通支并结扎处理；可以看到静脉曲张手术方法多样，我们临床处理上，往往先行静脉彩超评估，根据结果选择合适的手术方式，临床上常常多种方式配合处理，达到安全有效、微创快速康复。临床上最常用方式是隐静脉高位结扎剥脱+硬化剂注射；隐静脉射频消融闭合+硬化剂注射术。