感染疾病科

肝炎(学名：Hepatitis)是肝脏的炎症。肝炎的原因不同，最常见的是病毒造成的，此外还有自身免疫造成的。酗酒也可以导致肝炎。肝炎分急性和慢性肝炎。由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎共六种类型病毒性肝炎。肝炎的早期症状及表现，如：食欲减退，消化功能差，进食后腹胀，没有饥饿感;厌吃油腻食物等。肝炎暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。脂肪肝是引起肝炎的重要原因，近年来明显增多的肝脏病，常与肥胖症、糖尿病共存。要远离脂肪肝，应从调节饮食入手。控制脂肪饮食当然是必需的。预防脂肪肝还要提倡运动，运动可以消耗掉体内多余的脂肪。肝炎是肝脏的炎症，最常见的原因是病毒感染。病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁和戊型，虽然病毒种类不同，但都足以对人构成严重危害，其中乙型和丙型肝炎可以导致肝硬化和肝癌的发生，给全球带来严重的疾病负担。世界卫生大会首次就病毒性肝炎通过一项决议，审视了疾病的现状，要求世卫组织制定一项有时间目标限定的全面战略，加强疾病监测、提高预防手段，扩大筛查范围并向感染者提供治疗，及向发展中国家提供切实的帮助。全世界约有20 亿人已感染乙型肝炎病毒，其中3.5 亿以上的人患有慢性感染，每年有50 至70 万人死于乙型肝炎病毒感染。约有1.3 至1.7 亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，估计每年有35 万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死亡。乙型肝炎是一种常见的传染性肝病，以全身乏力、食欲不振、腹痛腹泻、呕吐等为主要的前期症状。多数乙型肝炎患者发病后没有彻底治愈，导致病期迁延，症状不断加重。那么怎样进行乙型肝炎的合理治疗呢?下面介绍乙型肝炎治疗的一些注意事项，让读者增加对乙型肝炎治疗的了解。目前大多数肝病医院对于治疗乙型肝炎达成一致的共识，希望能够点醒更多的乙型肝炎患者防治他们在走上治疗的迷途。治疗乙型肝炎需要注意的主要有以下几项：一、约1/2的患者希望能把乙型肝炎治愈乙型肝炎患者对治疗目标并不明确，调查显示，仍有53.5%的患者希望通过治疗彻底治愈乙型肝炎。还有不少患者对治愈的认识就是乙型肝炎病毒五项全部转阴，还有50.1%的患者认为治疗的目标仅是肝功能正常。其实患者真正需要的是乙型肝炎病毒DNA抑制和e抗原的血清转换。在我国乙型肝炎患者中，e抗原阳性患者占绝大多数。对于这部分患者，最现实的治疗目标是实现DNA阴性和e抗原血清转换“双达标”。而知道这个正确答案的患者甚至不到1/4。二、大多数患者对乙型肝炎治疗信念不坚定正在接受乙型肝炎治疗的患者，近25%只能接受为期一年的治疗。当疗程超过乙型肝炎患者的预期时，10.8%的乙型肝炎患者会要求医生更换治疗方案或者找其他医生寻求帮助。这种“求医心切”的情绪严重影响了治疗的依从性。正在接受抗病毒治疗的乙型肝炎患者，63.2%的调查者自行中断过治疗，仅50%认识到乙型肝炎治疗不能随便停。因依从性不好，因此疗效也不好。这就说明我国居民需要加大宣教力度，让乙肝患者了解该病，提高依从性。三、乙型肝炎患者过度依赖疗法对乙型肝炎的治疗，必须进行全方位的治疗，不能过度的依赖单一疗法。47%的乙型肝炎患者知道乙型肝炎患者最关键的治疗是抗病毒治疗，且近一成的患者完全不知，两成的乙型肝炎患者认为最关键的治疗是保肝降酶，还有两成患者认为是免疫调节。实际上对乙型肝炎的治疗必须全方位的进行治疗，方能达到最好的疗效。更要从心理上、身体上、生活上治疗，才能显著减少肝硬化及肝癌的发生，提高生存率，改善生活质量。四、乙型肝炎的中医治疗中药很多都是保肝护肝的，治疗方案跟西医不一样的，西医是按照程序性的用药，中医是通过辩证思维来治疗的。大部分的中药或者草药是以治标(保肝护肝)为主的，也可以达到治疗的目标。初期阶段就是达到转氨酶正常，但是现在要追求的目标已经更高了，我们希望它HBV-DNA能够转阴，使得e抗原血清学转换。当然也不能排除吃了中药以后，也可以e抗原血清学转换，我们要看它的机率，设一个严格的科学对照。不要相信某些人的祖传秘方，快速转阴，中医中药对于乙型肝炎确实有效，是一个长期的过程，但是吹嘘快速的效果值得怀疑，绝大多数是骗人的。五、乙型肝炎患者妊娠期是否可以服用抗病毒的药物除了替比夫定是美国FDA批准的，是在动物里面是妊娠是可以用的，包括拉米夫定也是做过的，其它几种是肯定不行的，我们现在是不主张这些药物在怀孕期间或者孕期的时候服用，因为在人体没有做过，唯一做过的就是替比夫定，在动物来面做过是安全的。六、乙肝肝硬化患者长期服用抗病毒药物心存疑虑是药三分毒，很多人以为长期吃抗病毒的药本身就是就是一个危险的负担，其实不要这样看。到了肝硬化的时候，吃替比夫定会非常好的阻止肝硬化继续发展，阻止向肝癌发生。哪怕吃十几年，它会越来越好的，到那时候表面抗原也转阴了，表面抗体也出来了，去做肝脏检查的话，比以前是大有改善了。好多病人都是这样的，很有体会，吃到那个程度就知道了，实际上就是对症了才是最好的药物。因此，乙型肝炎患者在治疗上需要注意的事项有很多，但是只要合理实施治疗方案，就能够有很好的疗效。乙型肝炎患者一定要对疾病有一个很好的认识，才能够完全融入到治疗当中。在治疗的问题上，千万不能盲目，要多去权威的医院去咨询各种状况，以采取合理的治疗方案。

艾滋病的概述及早期辨别 孙成栋 感染疾病科艾滋病，获得性免疫缺陷综合症（或称后天免疫缺乏综合症，英语：Acquired immunodeficiencysyndrome,AIDS，音译为艾滋病），是一种由人类免疫缺乏病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后，因免疫系统受到破坏，逐渐成为许多伺机性疾病的攻击目标，促成多种临床症状，统称为综合症，而非单纯的一种疾病，每年的12月1日为世界艾滋病日。目前艾滋病已经蔓延到中国大陆的全部的省、自治区和直辖市，形势十分严峻。一.流行病学1.流行概况：WHO报告2010年全世界存活HIV携带者及艾滋病患者共3400万，新感染270万，全年死亡180万人。每天有超过7000人新发感染，全世界各地区均有流行，但97%以上在中、低收入国家，尤以非洲为重。专家估计，全球流行重灾区可能会从非洲移向亚洲。中国CDC估计，截止至2011年底，我国存活HIV携带者及艾滋病患者约78万人，从年初截至2015年10月份北京新发感染者3181人，全市现存活艾滋病感染者共13106人。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市 ，目前我国面临艾滋艾滋病病毒病发病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。2.传染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。3.传播途径：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。①性行为：与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触。②静脉注射吸毒：与他人共用被感染者使用过的、未经消毒的注射工具，是一种非常重要的HIV传播途径。③母婴传播：在怀孕、生产和母乳喂养过程中，感染HIV的母亲可能会传播给胎儿及婴儿。④血液及血制品（包括人工受精、皮肤移植和器官移植）。握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播HIV。4.易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性恋者、静脉吸毒者、与HIV携带者经常有性接触者、经常输血及血制品者和HIV感染母亲所生婴儿。二.发病机制（一）病毒感染过程 1.原发感染HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体和第二受体。HIV进入人体后，在24—48小时内到达局部淋巴结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。继而产生病毒血症，导致急性感染。2.HIV在人体细胞内的感染过程吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。经环化及整合、转录及翻译、装配、成熟及出芽，形成成熟的病毒颗粒。3.HIV感染后的三种临床转归由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。（二）免疫病理1.CD 4+ T淋巴细胞数量减少感染HIV后体内CD4+ T淋巴细胞数量不断减少，分为3个阶段：①急性感染期：CD4+ T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少，大多数感染者未经特殊治疗，CD4+ T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平；②无症状感染期：CD4+ T淋巴细胞数量持续缓慢减少，多在800～350/mm3之间，此期持续数月至十数年不等，平均持续约8年左右；③有症状期：CD4+ T淋巴细胞再次较快速的减少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速减少。2.CD4+ T淋巴细胞功能障碍；3.异常免疫激活；4.免疫重建三．临床表现 我国将HIV感染分为急性期、无症状期和艾滋病期。 （一）急性期：通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。 （二）无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况等多种因素有关。 （三）艾滋病期艾滋病传播途径 为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+ T淋巴细胞计数明显下降，多<200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥25px，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。 HIV相关机会性感染及肿瘤的常见症状：发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、头痛、呕吐、腹痛腹泻、消化道出血、吞咽困难、食欲下降、口腔白斑及溃疡、各种皮疹、视力下降、失明、痴呆、癫痫、肢体瘫痪、消瘦、贫血、二便失禁、尿储留、肠梗阻等。常见的机会性感染呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。四．疾病检查 HIV感染的辅助检查①HIV抗体初筛试验（ELISA）：敏感性高，可有假阳性出现。对于初筛阳性的患者，应经确证试验确证。②HIV抗体确证试验（WB）：WHO规定，只要出现2个env条带即可判定为阳性。③HIV-RNA：敏感性为100%，但偶尔会出现假阳性，但假阳性结果通常低于2000cp/ml，而急性感染期病毒载量通常很高，平均在106cp/ml。④p24抗原：有助于早期诊断，灵敏性及特异性均较高。⑤快速检测试验：可采集全血或毛细血管的血液，一般15-30分钟可出结果。但假阳性及假阴性率均较高，不作为常规检测。需要特别提到的是，各期的患者，无论病情是否稳定，均需要监测CD4+ T淋巴细胞计数和HIV-RNA，以便及时开始抗病毒治疗和抗病毒用药调整。五．诊断标准 HIV感染的诊断：①流行病学史：不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。②临床表现：各期表现不同。③实验室检查：诊断HIV感染必须是经确认试验证实的HIV抗体阳性，而HIV-RNA和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。六．疾病治疗 高效抗逆转录病毒治疗（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）是艾滋病的最根本的治疗方法。而且需要终生服药。治疗目标：最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机：①成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机 下列情况之一建议治疗：艾滋病期患者；急性期；无症状期CD4+T淋巴细胞<350/mm3；CD4+T淋巴细胞每年降低大于100/ mm3；HIV-RNA>105cp/ml；心血管疾病高风险；合并活动性HBV/HCV感染；HIV相关肾病；妊娠。开始HAART前，如果存在严重的机会性感染或既往慢性疾病急性发作，应控制病情稳定后再治疗。②婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机 以下情况之一建议治疗：小于12个月的婴儿；12至35个月的婴儿，CD4+T淋巴细胞比例<20%，或总数<750/ mm3；36个月以上的儿童，CD4+T淋巴细胞比例<15%，或总数<350/ mm3。 国际现有药物：六大类30多种。核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合酶抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂（maraviroc）。依从性很重要。抗病毒治疗前，应与患者有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、依从性的重要性、服药后必须进行定期的检测，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高患者的依从性。抗病毒治疗过程中，应监测CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA及常规血液检测，以评价疗效及副作用七．疾病预防预防HIV感染①传染源的管理：高危人群应定期检测HIV抗体，医疗卫生部门发现感染者应及时上报，并应对感染者进行HIV相关知识的普及，以避免传染给其他人。感染者的血液、体液及分泌物应进行消毒。②切断传播途径：避免不安全的性行为，禁止性乱交，取缔娼妓。严格筛选供血人员，严格检查血液制品，推广一次性注射器的使用。严禁注射毒品，尤其是共用针具注射毒品。不共用牙具或剃须刀。不到非正规医院进行检查及治疗。③保护易感人群：提倡婚前、孕前体检。对HIV阳性的孕妇应进行母婴阻断。包括产科干预（终止妊娠，剖宫产）+抗病毒药物+人工喂养。医务人员严格遵守医疗操作程序，避免职业暴露。八：症状学中早期识别艾滋病(1) 原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月；(2) 慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月；(3) 6个月之内体重下降10%以上；(4) 皮肤上陆续出现疱疹情况，而且疱疹范围呈扩大趋势，具有明显疼痛感，以及经过几个月时间治疗，仍然不见起色。另外，口腔以及咽喉处出现黏膜发炎以及溃烂情况。或反复发作的口腔白念珠菌感染；(5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；(6)肺孢子虫肺炎(PCP)；(7) 反复发生的细菌性肺炎；长时间咳嗽难以停止，咳出的痰液中带有血，伴有胸口疼痛症状。(8) 活动性结核或非结核分支杆菌病；(9) 深部真菌感染；(10) 中枢神经系统占位性病变；(11) 中青年人出现痴呆；(12) 活动性巨细胞病毒感染；(13) 弓形虫脑病；(14) 青霉菌感染；(15) 反复发生的败血症；(16) 皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤；(17) 连续半年以上时间出现淋巴肿大症状，而且对于普通治疗没什么效果。这种情况下，需警惕是患艾滋病初期症状表现

贪杯者不可不重视的“双硫仑样反应”北京积水潭医院感染疾病科孙成栋刘大叔是一位喜欢没事来两口的酒腻子，今年三月份不小心着凉了，体温稍有升高，就自行服用了头孢克洛胶囊、泰诺进行治疗，但是继续贪恋他那心爱的酒杯，用他的话就是：不能全听医生的，自己就是最好的医生。但吃了三天药后效果不佳，体温反复升高最高到40℃，大叔就用高度酒精擦洗物理降温，又吃上了头孢与维C银翘片，半小时后突然感腹胀，伴恶心呕吐，呕吐出少量暗褐色胃内容物，就诊当地医院急诊科。入急诊科后突发胸闷气急，咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难进行性加重，并出现血压下降伴尿少。立即予以气管插管及升压药物维持血压后转入医院ICU，予以强心、适量补液、利尿及激素治疗。并予以机械通气，虽然经本科积极救治，但是大叔的病情仍然急转直下，出现了多器官的功能不全与休克，最后出现了呼吸心跳的停止。死亡后综合分析诊断为“双硫仑样反应”，多器官功能衰竭。冷女士是一位商场上的风云人物，为人豪爽，广交朋友，但她有糖尿病一直服用格列本脲降血糖，几个月前受凉感冒服用头孢氨苄已经有些缓解，正赶上多年未见的老哥哥从老家来会面，冷女士很是高兴，在酒店为老哥哥接风洗尘，不知不觉几杯酒就下了肚。可就在大家都很尽兴的时候，冷小姐突然胸闷、气短、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快。朋友七手八脚赶快将冷女士送到了医院，经过询问病史查体最后诊断：双硫仑样反应。给予氧气吸入改善组织缺氧，给予地塞米松静滴，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物治疗。最后缓解而出院。一.双硫仑样反应的概念双硫仑（disulfiram）是一种戒酒药物，服用该药后如果即使饮用少量酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。双硫仑的作用机制在于双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使乙醛在体内蓄积产生一系列反应。反应其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生。二.导致双硫仑样反应的药物1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、也最敏感，如有患者在服用再后吃酒心巧克力、藿香正气水，甚至用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核有甲硫四氮唑取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。出现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉灌注压降低，导致灌流量减少所致。注意：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。2.硝咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。4..抗结核、将糖类药物：异烟肼、磺酰脲类口服降糖药为防止双硫仑样反应，对所有应用头孢类抗菌的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史，如患者在用药前7天有饮酒史，应禁用该类药；对应用头孢类抗生素的患者，应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7天，一旦发生双硫仑样反应，应立即停药并积极采取相应措施治疗。三．治疗一旦出现双硫仑样反应，应及时停用含乙醇制品和停止服用的治疗药物，轻者半小时到一小时能自行缓解，较重者需吸氧及对症处理。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用多巴胺等升压药，数小时内可缓解。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予升压药，积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理，一般4~12h症状逐渐缓解。总之，用药前后饮酒都可能对药效产生很大的影响，临床工作中应该积极预防双硫仑样反应，更重要是要有意识到双硫仑样反应发生的可能性，减少误诊。对于大众服用这一类药物的时间一定注意不要饮酒，避免悲剧的发生。